CHIRURGIE DU POIGNET

Lésion du ligament Scapho-Lunaire.  

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ligament scapho-lunaire

Qu'est-ce que c'est ?

Une lésion du ligament scapho-lunaire est une pathologie du poignet qui se produit lorsque ce ligament, reliant le scaphoïde et le lunatum (deux os du carpe), est endommagé ou rompu. Cette lésion peut entraîner une désorganisation de l'alignement normal des os du carpe, provoquant des douleurs, une perte de fonction et, à long terme, un risque accru d'arthrose si elle n'est pas prise en charge.


Toutefois, il est désormais établi qu'une lésion isolée du ligament scapho-lunaire n'entraîne pas nécessairement une instabilité. L'instabilité survient lorsque les stabilisateurs secondaires, tels que le dorsal capsulo-scapholunate septum (DCSS), le ligament intercarpien dorsal, les ligaments scapho-trapézo-trapézoïdiens (STT), et le ligament radiolunaire long, sont également lésés.

Ainsi, le terme approprié pour décrire les lésions du ligament scapho-lunaire serait plutôt une dysfonction du complexe scapho-lunaire plutôt qu'une véritable instabilité.

Cette distinction est essentielle pour comprendre la nature des dommages et choisir le traitement le plus adapté.


Les causes des lésions du complexe scapho-lunaires sont :

  • Traumatisme aigu : Souvent, l'instabilité résulte d'une blessure, comme une chute sur une main tendue, qui exerce une pression excessive sur le poignet.
  • Microtraumatismes répétés : Certaines activités sportives ou professions impliquant des mouvements répétitifs du poignet peuvent endommager progressivement le ligament.
  • Hyperlaxité ligamentaire : Chez certaines personnes ayant des ligaments naturellement plus lâches, le risque d'instabilité est plus élevé.

ligament scapho-lunaire

Diagnostic d'une lésion du complexe scapho-lunaire 

Le diagnostic repose sur un examen clinique minutieux, incluant plusieurs éléments clés :

  • Douleur vive au niveau de l'interligne scapholunaire.
  • Test de Watson positif, révélant une instabilité lors de la manœuvre.
  • Œdème ou gonflement visible du poignet.
  • Limitation des amplitudes articulaires, réduisant les mouvements du poignet.
  • Perte de force, notamment lors de la préhension.

  • Examens complémentaires ↓

    Certains examens d’imagerie orientent le diagnostic, mais ils ne permettent pas toujours de détecter avec certitude les lésions.


    Radiographies standards et dynamiques :

    Ces clichés sont souvent demandés pour rechercher des anomalies de la statique ou de la dynamique du carpe, comme :

    • Un élargissement ou diastasis de l'interligne scapho-lunaire.
    • Une flexion excessive du scaphoïde, identifiable par le signe de l'anneau.
    • Un angle scapho-lunaire anormal ou la présence d’un DISI (dorsal intercalated segment instability).

    Arthroscanner ou IRM :

    Ces examens permettent de visualiser plus précisément les lésions ligamentaires, mais il est important de noter qu’ils peuvent être normaux sans pour autant exclure une lésion du complexe scapho-lunaire.


    Arthroscopie :

    L’arthroscopie du poignet est l’examen de référence pour diagnostiquer les lésions du complexe scapho-lunaire. Elle permet une exploration directe des structures articulaires et une classification des lésions selon les classifications de Geissler ou de l’EWAS, qui orientent la prise en charge thérapeutique.

  • Classification des lésions scapho-lunaires ↓

    Instabilité scapho-lunaire pré-dynamique : Aucune lésion détectée sur les radiographies standards, l’arthroscanner ou l’IRM. La lésion, qu’elle soit partielle ou complète, est confirmée uniquement par l’arthroscopie.


    Instabilité scapho-lunaire dynamique : Mise en évidence sur des radiographies dynamiques. Confirmée par des examens avancés comme l’arthroscanner ou l’IRM. L’arthroscopie complète le diagnostic et guide le traitement.


    Instabilité scapho-lunaire statique : Mise en évidence sur des radiographies standards. Confirmée par des examens avancés (arthroscanner ou IRM). L’arthroscopie évalue la gravité de la lésion et oriente la prise en charge.

  • Facteurs déterminants ↓

    Lorsqu’une instabilité statique est diagnostiquée, deux éléments doivent être évalués :

    • Réductibilité de l’instabilité : Cela influence les options de traitement.
    • Présence ou absence d’arthrose sous-jacente : La prise en charge diffère en fonction de la coexistence d’une arthrose.

LIGAMENT SCAPHO-LUNAIRE

Quel est le traitement ?

Le traitement est presque toujours chirurgicale, à l'exception des lésions partielles sans instabilité chez des patients à faible demande fonctionnelle. Auquel cas, un traitement médical et rééducatif adapté bien conduit peut aider à soulager les douleurs.


Comment choisir le meilleur traitement pour une lésion du complexe scapho-lunaire ?


Pour déterminer le traitement idéal d'une lésion du complexe scapho-lunaire, il est crucial de prendre en compte plusieurs facteurs spécifiques à chaque patient : l'âge, les antécédents médicaux, la dominance manuelle (côté dominant), l'intensité de la douleur, les activités professionnelles, et les pratiques sportives ou de loisirs.


La prise en charge dépend également de la classification de la lésion, qui peut être aiguë (moins de 6 semaines), subaiguë(entre 6 semaines et 3 mois), ou chronique (plus de 3 mois), de la localisation de la lésion (palmaire, intermédiaire, dorsale), et des lésions des stabilisateurs secondaires.


Pour établir un diagnostic précis et choisir le bon protocole de traitement, il est essentiel de répondre à plusieurs questions clés :

  • Le ligament scapho-lunaire est-il réparable ?
  • L'alignement scapho-lunaire est-il normal ?
  • L'instabilité est-elle réductible ?
  • Le cartilage articulaire est-il en bon état ?


En tenant compte de ces éléments, il est possible d’optimiser la prise en charge des lésions scapho-lunaires et de garantir un traitement adapté à chaque situation.

Vers une chirurgie mini invasive



La chirurgie des réparations du ligament scapho-lunaire se faisait jusqu'à présent à ciel ouvert.
Toutefois, il est désormais possible de réparer ce ligament et la quasi totalité des lésions du complexe scapho-lunaire dans son intégralité de manière mini-invasive sous arthroscopie.
L'avantage est double : l'évaluation des lésions est beaucoup plus précise et cela évite un abord extensif réalisé à ciel ouvert responsable de raideur et de suites post opératoires plus longues.

  • Étapes du traitement chirurgical ↓

    Exploration arthroscopique : Une évaluation précise des structures lésées est réalisée.


    Réparation ligamentaire soit par:

    • Suture directe : À l’aide d’une ancre, le ligament est suturé directement.
    • Renforcement ligamentaire : Par capsulodèse dorsale, le ligament est renforcé à l’aide de la capsule articulaire.

    Gestion de l’instabilité résiduelle : Si nécessaire, des broches peuvent être mises en place pour stabiliser l’articulation.

  • Suivi post-opératoire ↓

    • Immobilisation : Une attelle ou une orthèse est prescrite pendant 6 semaines.
    • Rééducation : Des séances de kinésithérapie sont souvent nécessaires pour retrouver une bonne mobilité et fonction.
    • Résultats et reprise d’activité : Les résultats sont généralement évalués entre 3 et 6 mois après l’intervention. Les activités sportives peuvent être reprises à partir du 6ᵉ mois post-opératoire.

    Ce protocole offre une approche efficace pour traiter les lésions scapho-lunaires récentes et optimiser la récupération fonctionnelle.

Réparation scapho-lunaire par ancre

Renforcement capsulaire par capsulodèse dorsale arthroscopique

Traitement des lésions récentes du ligament scapho-lunaire

(moins de 3 mois)

Les lésions scapho-lunaires datant de moins de 3 mois présentent souvent un ligament encore présent, de bonne qualité et réparable. Ce type de prise en charge se réalise généralement sous arthroscopie, permettant une exploration minutieuse des lésions ligamentaires et articulaires.

Traitement des lésions anciennes du ligament scapho-lunaire

(plus de 3 mois)

Les lésions du complexe scapho-lunaire datant de plus de 3 mois ne peuvent généralement plus être réparées directement.
Le traitement dépendra de plusieurs critères essentiels :

  • Présence de fibres ligamentaires résiduelles,
  • Réductibilité de l’instabilité,
  • Présence de lésions cartilagineuses associées.

Ces éléments sont évalués avec précision lors d’une exploration arthroscopique.

  • Options de traitement pour les lésions chroniques ↓

    Renforcement capsulo-ligamentaire (capsulodèse plus ou moins élargie)

    • Si des fibres ligamentaires sont encore présentes, un renforcement capsulo-ligamentaire peut être réalisé sous arthroscopie.

    Reconstruction ligamentaire (ligamentoplastie)

    • En l’absence de ligament fonctionnel, une reconstruction ligamentaire par ligamentoplastie est généralement nécessaire. Cette intervention est effectuée le plus souvent à ciel ouvert.

    Traitements palliatives pour les cas avancés

    Lorsque l’instabilité est irréductible ou que de l’arthrose s’est déjà installée, des techniques palliatives sont envisagées, telles que :

    • Résection de certains os du carpe,
    • Arthrodèse partielle ou complète du poignet,

  • Vers une prise en charge adaptée aux cas complexes ↓

    Les lésions chroniques nécessitent une approche personnalisée, basée sur l’état des structures ligamentaires et articulaires. Une évaluation approfondie permet de choisir la meilleure stratégie pour préserver la fonction du poignet et améliorer la qualité de vie du patient.

Ligamentoplastie scapholunaire par greffon tendineux

LIGAMENT SCAPHO-LUNAIRE

Quelles sont les complications ?

Les complications existent :

  • La dégradation du poignet par collapsus ou arthrose
  • L’infection comme dans tout acte chirurgical. A évoquer si douleurs pulsatiles ou signes inflammatoires
  • La raideur qui nécessitera le cas échéant de la rééducation adaptée. 
  • L’algoneurodystrophie : La main devient gonflée, douloureuse, rouge, chaude avec des phénomènes de transpiration et raideur. Elle évolue sur plusieurs mois avec des phases plus ou moins douloureuses ou inflammatoires. 


Votre chirurgien est le mieux placé pour répondre à toutes les questions que vous vous poseriez avant ou après votre intervention. N’hésitez pas à lui en reparler avant de prendre votre décision.